ДЕКЛАРАЦІЯ відповідності матеріально-технічної бази суб'єкта господарювання вимогам законодавства з питань пожежної безпеки

Додаток
до Порядку
ДЕКЛАРАЦІЯ N _______
відповідності матеріально-технічної бази суб'єкта господарювання вимогам законодавства з питань пожежної безпеки
1. Повне найменування суб'єкта господарювання __________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Керівник суб'єкта господарювання _____________________________________________
(прізвище,
_____________________________________________________________________________
ім'я та по батькові)
3. Ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податку чи серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття такого номера та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) _____________________
_____________________________________________________________________________
4. Телефон ____________________ телекс ___________________ телефакс _____________
5. Адреса електронної пошти ____________________________________________________
6. Адреса суб'єкта господарювання _______________________________________________
(індекс, область,
_____________________________________________________________________________
місто, район, вулиця, номер будинку)
7. Перелік об'єктів нерухомості та їх місцезнаходження ______________________________
_____________________________________________________________________________
(назва, індекс, область, місто, район, вулиця, номер будинку)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Характеристика об'єкта нерухомості (окремо кожного):
ступінь ризику ________________________________________________________________
(відповідно до критеріїв, за якими оцінюється ступінь ризику від
_____________________________________________________________________________
провадження господарської діяльності та визначається періодичність здійснення
_____________________________________________________________________________
планових заходів державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки,
_____________________________________________________________________________
затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 29 лютого 2012 р. N 306)
конструктивні елементи будівлі __________________________________________________
(матеріали, з яких виконані стіни,
_____________________________________________________________________________
перегородки, перекриття тощо)
ступінь вогнестійкості (відповідно до ДБН В 1.1.7-2002 "Захист від пожежі. Пожежна безпека об'єктів будівництва") ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
загальна площа ______________ площа забудови ___________ площа території _________
кількість поверхів ______________ наявність підвальних приміщень _________________
наявність горищ ______________________________________________________________
система електроосвітлення _________________________ система опалення ___________
розрахункова кількість робочих місць/відвідувачів __________________________________
добровільна пожежна дружина (згідно з НАПБ А.01.001-2004) _______________________
_____________________________________________________________________________
(дата та номер наказу, яким утворено добровільну пожежну дружину,
_____________________________________________________________________________
у разі її утворення)
пожежно-технічна комісія (згідно з НАПБ А.01.001-2004) ____________________________
_____________________________________________________________________________
(дата та номер наказу, яким утворено пожежно-технічну комісію,
_____________________________________________________________________________
у разі її утворення)
страхування членів добровільної пожежної дружини _______________________________
(найменування
_____________________________________________________________________________
страхової компанії, дата, номер та строк дії страхового договору)
висота складування продукції ___________________________________________________
категорія виробництва (згідно з НАПБ Б 03.002-2007) _______________________________
проведення навчань з питань пожежної безпеки (згідно з НАПБ А.01.001-2004) _____________________________________________________________________________
наявність пожежного посту _____________________________________________________
9. Наявність на території об'єкта нерухомості проїздів ________________ під'їздів _______
10. Відповідність шляхів евакуації протипожежним вимогам будівельних норм _____________________________________________________________________________
(коридори, сходові клітки, двері тощо)
11. Установки пожежної автоматики _____________________________________________
(ким та коли підписаний акт приймання)
12. Сигнал про спрацювання установки, виведений на пульт спостереження _____________________________________________________________________________
(найменування організації, що здійснює спостереження,
_____________________________________________________________________________
дата та номер ліцензії на спостереження)
13. Висота складування продукції у складському приміщенні більш як 5,5 метра* _____________________________________________________________________________
14. Замір опору ізоляції електричних мереж та електроустановок _____________________
_____________________________________________________________________________
(дата та номер протоколу проведення заміру, найменування організації, що проводила замір)
15. Тип протипожежних перешкод (відповідно до ДБН В 1.1.7-2002 "Захист від пожежі. Пожежна безпека об'єкта будівництва")* __________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Відповідність протипожежних розривів вимогам законодавства ____________________
_____________________________________________________________________________
17. Вогнезахист _______________________________________________________________
(дата та номер протоколу проведення робіт, найменування
_____________________________________________________________________________
організації, у разі їх проведення)
18. Первинні засоби пожежогасіння ______________________________________________
(дата та номер документа,
_____________________________________________________________________________
найменування організації)
19. Наявність внутрішнього протипожежного водогону* _____________________________
_____________________________________________________________________________
20. Наявність зовнішнього протипожежного водопостачання* _______________________
_____________________________________________________________________________
21. Площа забудови / загальна площа/обсяг, тип резервуарів (для автомобільних заправних станцій)* _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. Обсяг, тип резервуарів (спосіб зберігання) (для нафтобаз, складів нафтопродуктів) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. Потужність електроустановок* _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
24. Наявність системи оповіщення про виникнення надзвичайних ситуацій* _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. Наявність на виробництвах, на яких застосовуються небезпечні речовини, паспортів (формулярів) на обладнання та апаратуру, системи із забезпечення їх безперебійної (безаварійної) роботи* _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
26. Забезпеченість засобами індивідуального захисту органів дихання від небезпечних речовин працівників суб'єкта господарювання* ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________ _________________ ________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали та прізвище)
суб'єкта господарювання)
М. П.
____________
* Заповнюється суб'єктами господарювання, що в установленому законодавством порядку віднесені до суб'єктів господарювання з високим ступенем прийнятного ризику.